Рвота беременных: классификация, лечение, клинические рекомендации

Хотите получать новейшие материалы по гинекологической эндокринологии?

ACOG Updates Pregnancy Nausea/Vomiting Treatment Guidelines

Рвота беременных: классификация, лечение, клинические рекомендацииОпубликованы обновленные (с 2004 г.) рекомендации ACOG по вопросам ведения женщин с ранним токсикозом беременности с использованием изменения образа жизни, диеты, медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Ранний токсикоз у беременных женщин, сопровождающийся тошнотой и рвотой, достаточно распространен, снижает качество жизни и трудоспособность, повышает затраты здравоохранения.

Примерно 50% беременных испытывают тошноту и рвоту на ранних сроках беременности, 25% женщин предъявляют жалобы только на тошноту, в 25% случаев эти симптомы отсутствуют.

Риск повторения раннего токсикоза при последующей беременности колеблется от 15,2% до 81%.

Поскольку ранний токсикоз беременности часто встречается, внимание к этим симптомам со стороны акушеров и самих женщин, как правило, низкое и поэтому это состояние лечится недостаточно. Кроме того, некоторые женщины не обращаются за врачебной помощью из-за опасений по поводу безопасности лекарств.

Однако тошнота и рвота могут прогрессировать и, в конце концов, с ними бывает трудно справиться; своевременное лечение на ранних стадиях может предотвратить более серьезные осложнения, включая госпитализацию для восстановления баланса жидкости в организме (в 3% случаев). Точные причины развития раннего токсикоза у беременных женщин полностью неизвестны.

Кроме того, тошноту и рвоту, связанные с беременностью, следует отличать от симптомов, вызванных другими причинами.

Цель создания нового документа Американской коллегии акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) состоит в рассмотрении наилучших из имеющихся доказательств, касающихся постановки диагноза и лечения тошноты и рвоты на ранних сроках беременности.

Рассмотрение времени появления тошноты или рвоты важно. Эти симптомы почти всегда имеют место до 9 недель беременности. В том случае, если тошнота или рвота начинаются впервые после 9 недель беременности нужно рассмотреть другие нарушения.

При умеренных симптомах с ними можно справиться с помощью изменения образа жизни и диеты (частая еда малыми порциями, потребление простых углеводов, например, крекеров, или предотвращение запахов, провоцирующих тошноту и др.

), для более тяжелых случаев имеются безопасные и эффективные методы лечения. Лечить ли симптомы раннего токсикоза беременности и если лечить, то, когда и как, полностью зависит от восприятия самой женщиной тяжести этих проявлений.

Рекомендации, основанные на хороших и последовательных научных доказательствах (уровень доказательности A) включают следующие:

  • Стандартная рекомендация принимать витамины для беременных в течение 3 месяцев до ее планирования, что может снизить частоту возникновения и тяжесть тошноты и рвоты на ранних сроках беременности.
  • У пациенток с чрезмерной рвотой беременных (hyperemesis gravidarum), у которых также выявляются сниженные уровни тиреотропного гормона, лечение гипертиреоза не должно начинаться без точных доказательств наличия заболевания щитовидной железы (таких как зоб, аутоантитела к щитовидной железе или обоих нарушений).

Рекомендации, основанные на ограниченных или непоследовательных научных доказательствах (уровень B) включают следующие:

  • Потребление содержащих имбирь продуктов и напитков обладает доказанной пользой для снижения симптомов и подходит женщинам, которые хотели бы сначала попробовать нефармакологические методы лечения. Прием препаратов витамина B6 также может быть полезным.
  • Лечение тяжелой тошноты и чрезмерной рвотой беременных метилпреднизолоном может быть эффективным в случае невосприимчивости женщины к другим методам лечения; однако, профиль риска этого препарата таков, что его следует использовалось только в качестве крайней меры.

Эксперты ACOG предлагают применять для лечения персистирующей тошноты и рвоты витамин B6 в комбинации с антигистаминным препаратом доксиламином. Эти средства можно использовать как в виде двух препаратов, так и в составе комбинированного препарата.

Дальнейшее рассмотрение возможности использования ондансетрона (Zofran), побудило ACOG отказаться от поддержки такого лечения из-за возможного повышения риска врожденных дефектов плода.

Обзор данных об использовании этого препарата на ранних сроках беременности продемонстрировал противоречивые результаты, одни исследования показали повышение риска врожденных дефектов, другие исследования не выявили такой взаимосвязи. Хотя в любом случае абсолютный риск для плода низкий, эксперты ACOG предостерегают врачей от применения этого препарата.

  • Эксперты ACOG подчеркивают, что в любой момент могут потребоваться изменения в лечении раннего токсикоза у беременных женщин в зависимости от потребностей отдельной пациентки и имеющихся ресурсов.
  • Купирование симптомов тошноты и рвоты на ранних сроках беременности может способствовать улучшению качества жизни, снижению медицинских затрат и сокращению временной потери трудоспособности.
  •  

    Рвота беременных — классификация, диагностика, лечение, тактика ведения

    Рвота беременных: классификация, лечение, клинические рекомендации

    Что такое рвота беременных?

    Рвота беременных — это состояние, которое наблюдается у половины беременных женщин на ранних сроках беременности.

    Классификация рвоты беременных

    Тошнота и рвота возникает, как правило, на 5-6 неделе и к 14 неделе прекращается. Данному состоянию характерно три степени тяжести.

    Легкая степень сопровождается пятикратным извержением рвотных масс в сутки. Преимущественно это происходит по утрам или после приема пищи.

    Более тяжелой степени характерно повторение рвоты до 10 раз в сутки. В связи с таким состоянием женщина вынуждена практически голодать, так как еда вызывает рвотную реакцию. Примерно за одну неделю она может потерять около 3 кг веса.

    Многократная рвота приводит к обезвоживанию организма. Наиболее сложными считаются случаи чрезмерной рвоты (до 20-25 раз в сутки). Из-за очень сильного обезвоживания беременная нуждается в срочной госпитализации. В данных случаях прогноз не всегда благоприятный.

    Экстренное прерывание беременности производят при наличии следующих показателей:

    • повышение уровня цилиндрурия;
    • протеинурия;
    • мочевины;
    • остаточного азота;
    • снижение диуреза;
    • гипербилирубинемия;
    • боли в правом подреберье;
    • желтушность кожи и склер;
    • гипотензия;
    • тахикардия;
    • нарастание эйфории или бреда;
    • адинамии;
    • слабости.

    Диагностика рвоты беременных

    Диагностика состояния не вызывает трудностей. Для выяснения степени тяжести проводят клиническое обследование больной, а также общий анализ мочи и крови, определяют содержание в крови протромбина, глюкозы, трансаминазы, общего белка и белковых фракций, количества электролитов (хлориды, натрий, калий), гематокрит, остаточного азота и мочевины, билирубина.

    В моче определяют уровень белка, желчных пигментов, уробилина, ацетона. По уровню гематокрита определяют степень обезвоживания организма. Лечение рвоты беременных Легкая степень рвоты предполагает амбулаторное лечение, а среднетяжелая и тяжелая рвота лечится в условиях стационара.

    Лечение рвоты беременных

    Немаловажное значение имеет диета. По причине сниженного аппетита рекомендуют пищу в соответствии с желанием больной. Она должна быть высоковитаминизированной и легкоусвояемой.

    Медикаментозное лечение предполагает применение препаратов, которые блокируют рвотный рефлекс, регулируют функцию центральной нервной системы, а также инфузионные средства для дезинтоксикации, регидратации и парентерального питания.

    Ранние токсикозы беременности. Клинические формы. Рвота беременных, классификация, принципы лечения, показания к прерыванию беременности при рвоте беременных

    Токсикоз–пат. сост., кот. возникают и проявл-ся только во время беременности, осложняя ее течение и исчезая с окончанием (прерыванием) беременности или в раннем послеродовом периоде. Эти осложнения обусловлены развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности.

    Ранний токсикоз -рвота,которая наблюдается несколько раз в день независимо от приема пищи,сопровождается снижением аппетита,изменениемвкусовых и обонятельных ощущений, уменьшением массы тела. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее онапротекает.в 1 триместре, чаще до 12-16 недель.

    Рвота беременных Нервно-рефлекторная теория (преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС) . Вегетативные расстройства обусловлены гормональными

    нарушениями- увеличением ХГ в организме.

    Нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена веществàуменьшениt эндогенных ресурсов углеводовà активизируются катаболические реакции( повыш. жировой и белковый обмен, анаэробный распад глюкозы и аминокислоn)àнакопление кетоновых тел(выраженность кетонурии соответствует тяжести метаболических нарушений) .

    Патогенетические фазы рвоты:

    1. фаза невроза (легкая рвота)рвота 5р.д.,потеря массы тела за 2 нед-не более 2кг(5%); 2.фаза токсикоза (умеренная рвота)рв.10р.д.,за 1-2 нед-3кг(6-10%),нарастает обезвоживание,разв-ся кетоацидоз,диурез снижен,легкая анемия.

    3.фаза дистрофии (чрезмерная рвота). Рв.>10р.д,м.тела сниж.>5кг(>10%),наруш.функций жизненно важных органов и систем,тем.до38°С,тахикардия и гипотония, снижение диуреза. Кровь: повышается остат.

    азот, мочевина, билирубин, гематокрит, лейкоцитоз, уменьшается альбумин, холестерин, калий, хлориды. Моча — белок, цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты.

    Реакция на ацетон резко положительная.

    Клиника и диагностика рвоты беременных

    Рвота наблюдается у 50—60%, как осложнение беременности (ранний гестоз) — в 8—10% случаев. При норм. берем.тошнота и рвота до 2—3 раз в сутки утром, чаще натощак, но после окончания процесса плацентации к 12—14 нед прекращаются.

    Лечение рвоты беременных.

    Средняя и тяжелая -в стационаре. Комплексная терапия:

    1.препараты, воздействующие на ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; (лечебно-охран.режима, и устранения отрицательных эмоций; блокир.

    рвотный рефлекс: м-холинолитики {атропин),антигистаминные (тавегил),блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол,дроперидол),производные фенотиазина— торекан,а также прямые антагонисты дофамина (церукал)при гипотензии-0,1%раствора мезатона.

    Нельзя помещать в одну палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием присутствия больной с продолжающейся рвотой.

    2.инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;( Из кристаллоидов -комплексные солевые растворы : трисоль, дисоль, хлосоль. Для дезинтоксикации -коллоидные растворы (гемодез и реополигпюкин), 10—15% от объема инф. Парентерально- растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин, альбумин)- 1—3 л.

    • 3.препараты, предназначенные для нормализации метаболизма: кофакторы биоэнергетического обмена (кокарбоксилаза, витамин С);
    • стимуляторы анаболических реакций (рибоксин,фолиевая кислота,).
    • Показания для прерывания беременности при рвоте беременных является неэффективность терапии:
    • — непрекращающаяся рвота;
    • — нарушение фунщий печени (гипербилирубинемия, желтуха);
    • — неврологические расстройства;
    • — нарушение электролитного обмена и КОС;
    • — стойкая тахикардия и изменения ЭКГ;
    • наличие ацетона в моче и увеличение егоуровня.
    • Слюнотечение.

    Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре.Назначают полоскание полости рта настоем шалфея,ромашки,коры дуба,раствором ментола. При большой потере – инфузион. терап. (5% раствор глюкозы). Для устранения мацераций слюной кожи лица- вазелин, цинковую пасту или пасту Лассара.

    Дерматозы беременных:

    Зуд беременных — наиболее частая форма дерматоза. Мучительный зуд вызывает раздражительность, нарушение сна. Дифференцировать с пат.сост., сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, аллергические реакции). Для лечения — седативные средства, димедрол, пипольфен, общее ультрафиолетовое облучение.

    Герпетиформное импетиго — наиболее опасн. форма дерматозов беременных. Заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Пустулезная сыпь, интермитир.

    лихорадка септического типа, рвотой, поносом, бредом, судорогами.

    Для лечения: препараты кальция, витамин D, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази.

    Тетания беременных:

    Судороги мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). Понижение функции пара-щитовидных железà нарушение обмена кальция. Для лечения — паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, «тамин D.

    Остеомаляция -наруш.фосфорно-кальциевого обмена,декальцинацияи размягчение костей скелета.Боли в ногах,костях таза,мышцах.Появляютсяобщая слабость, утомляемость, парестезии; «утиная» походка, повышаются сухожильные рефлексы. На рентг.

    — расхождение костей лонного сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма связана с развитием гиповитаминоза D. Для лечения —витамин D, рыбий жир, общее УФ, прогестерон.

    Острая желтая атрофия печени

    В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток àуменьшение размеров печени, желтухаàрасстройства цнс,пнс, вплоть до судорог и комы. Острая желтая атрофия печени является абсолютным показанием к прерыванию беременности.

    Бронхиальная астма беременных-Гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена.Лечение:препараты кальция,витаминыгруппы D, седативные средства.

    1. Методикасоставления плана клинико-лабораторного обследования«и рвотебеременных:
    2. — измерение массы тела ежедневно;
    3. — осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
    4. — определение артериального давления, частоты и характеристик пульса;
    5. — измерение температуры тела 3 раза в сутки;
    6. — ежедневный контроль диуреза;
    7. — обследование по системам и органам (печень, почки, сердце, лег-
    8. — общий анализ крови:
    9. — общий анализ мочи, проба по Зимницкому;
    10. — анализ мочи на наличие ацетона;
    11. — биохимическое исследование крови (протеинограмма, коагулограмма, ионограмма, глюкоза, остаточный азот, мочевина, креатинин, общий,

    Рвота беременных. Рвота при беременности

    Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. Важное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга).

    В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга.

    Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов).

    В подкорковых структурах преобладание возбуждения мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесённые воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими работу рецепторного аппарата матки (возможно также его повреждение плодным яйцом), что, скорее всего, возможно при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

    В начале беременности вегетативные расстройства одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности, увеличением уровня ХГЧ в организме. Доказательством этого служит тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГЧ, рвота беременных возникает особенно часто.

    К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относят хронические заболевания ЖКТ, печени, а также астенический синдром.

    ПАТОГЕНЕЗ

    В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) голодание и обезвоживание.

    В организме матери при прогрессировании рвоты постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях.

    Затем активизируются катаболические реакции (увеличивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот.

    В этих условиях β- окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой.

    Помимо этого, кетоз поддерживается путём усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

    Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, усиления катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек; в последующем дистрофические изменения отмечают в ЦНС, лёгких, сердце.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    В 50–60% случаев рвоту беременных расценивают как физиологический признак беременности, а в 8–10% — как осложнение беременности (токсикоз).

    При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2–3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, однако это не нарушает общего состояния женщины и, соответственно, лечения не требует.

    Как правило, по окончании процесса плацентации к 12–13 нед тошнота и рвота прекращаются.

    Рвоту, которая возникает несколько раз в день независимо от приёма пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела, относят к токсикозам. Различают рвоту беременных лёгкой, средней степени тяжести и чрезмерную (табл. 31-1).

    Таблица 31-1. Степени тяжести рвоты беременных

    Симптомы Степень тяжести рвоты беременных
    Лёгкая Средняя Тяжёлая (чрезмерная)
    Частота рвоты в сутки 3–5 раз 6–10 раз 11–15 раз и чаще(вплоть до непрерывной)
    Частота пульса в минуту 80–90 90–100 свыше 100
    Систолическое АД 120–110 мм рт.ст 110–100 мм рт.ст ниже 100 мм рт.ст
    Снижение массы тела в неделю 1–3 кг (до 5% исходной массы) 3–5 кг (1–1,5 кг в неделю, 6–10% исходной массы) свыше 5 кг (2–3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы)
    Увеличение температуры тела до субфебрильных цифр Отсутствует Наблюдается редко Наблюдается часто(у 35–80% больных)
    Желтушность склер и кожных покровов Отсутствует У 5–7% больных У 20–30% больных
    Гипербилирубинемия Отсутствует 21–40 мкмоль/л 21–60 мкмоль/л
    Сухость кожных покровов + ++ +++
    Стул Ежедневно Один раз в 2–3 дня Задержка стула
    Диурез 900–800 мл 800–700 мл Менее 700 мл
    Кетонурия +, ++ +, ++, +++(периодически у 20–50% больных) +++, ++++(у 70–100% больных)

    Примечание: +, ++, +++ — степень выраженности.

    Рвота лёгкой степени наблюдается до 4–5 раз в день и сопровождается почти постоянным ощущением тошноты.

    Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не отмечают. Уменьшение массы тела составляет 1–3 кг в неделю (до 5% исходной массы). Общее состояние остаётся удовлетворительным, однако больные могут отмечать апатию и снижение работоспособности.

    Гемодинамические показатели (пульс, АД) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда отмечают умеренную тахикардию (80–90 уд/мин), гипотонию. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют. Лёгкая рвота быстро поддаётся лечению или проходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется.

    Однако у 10–15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

    Учащение рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшение общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза свидетельствует о средней степени тяжести. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ.

    В результате этого прогрессируют обезвоживание и уменьшение массы тела до 3–5 кг в неделю (6% исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникает значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налётом, суховат.

    Температура тела может быть субфебрильной (не выше 37,5 °C), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и артериальная гипотензия. Диурез снижен. В моче ацетон определяют у 20– 50% беременных. При исследовании крови может быть обнаружена лёгкая анемия, при анализе КОС — метаболический ацидоз.

    Нередко больные отмечают запор. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

    Для чрезмерной рвоты (тяжёлой степени), которая наблюдается редко, характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания.

    Рвоту отмечают до 20 раз в сутки; она сопровождается обильным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжёлое. Больные жалуются на головные боли, головокружение.

    Отмечают адинамию; масса тела быстро уменьшается (до 2–3 кг в неделю, т.е. свыше 10% исходной массы тела).

    Подкожный жировой слой исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта ощущается запах ацетона; температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C; возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.

    При чрезмерной рвоте в крови повышаются уровни остаточного азота, мочевины, билирубина. Характерно увеличение Ht и числа лейкоцитов. Одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяют белок и цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

    При чрезмерной рвоте прогноз не всегда благоприятный.

    Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, бывают нарастание слабости, адинамии, эйфория или бред, тахикардия (до 110–120 уд/мин), гипотензия (до 90–80 мм рт.ст.

    ), желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза (до 300–400 мл в сутки), гипербилирубинемия (в пределах 100 мкмоль/л), повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

    ДИАГНОСТИКА

    Установить диагноз рвоты беременных несложно.

    Для определения степени тяжести рвоты необходимо клиническое обследование больной: исследование общего анализа крови и мочи; определение в динамике Ht, содержания в крови билирубина, остаточного азота и мочевины, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей КОС, глюкозы.

    В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации в сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания Hb, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню Ht. Значение его выше 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

    Дифференциальная диагностика

    Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие патологические состояния).

    ЛЕЧЕНИЕ РВОТЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСИ

    Цели лечения

    Цель лечения — восстановление водно-солевого обмена, метаболизма, функций жизненно важных органов.

    Показания к госпитализации

    При рвоте лёгкой степени лечение можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяжёлой степени — в стационаре.

    Немедикаментозное лечение рвоты

    Большое значение необходимо придавать диете. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов.

    Её следует принимать в охлаждённом виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч, лёжа в кровати. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объёмах (5–6 раз в день). Назначают также охлаждённый отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями не менее 1 л в сутки.

    При рвоте средней степени тяжести назначают смеси для энтерального питания.

    Учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния лекарственных средств на плодное яйцо целесообразно проведение немедикаментозного лечения.

    Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психотерапия и гипнотерапия. Эффективно применение гомеопатических препаратов.

    Указанных методов лечения может быть достаточно при лечении больных с лёгкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжёлой степени они позволяют ограничить объём лекарственной терапии.

    Медикаментозное лечение рвоты

    • При рвоте беременных медикаментозное лечение должно быть комплексным:
    • • препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;• инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;
    • • препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.
    • Основное правило медикаментозной терапии при тяжёлой и средней степени тяжести рвоты — парентеральныйметод введения препаратов до достижения стойкого эффекта.

    Важное значение для нормализации функции ЦНС играют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций.

    При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

    Назначают препараты, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: М-холиноблокаторы (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина — тиэтилперазин), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид) и препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон).

    Важным звеном лечения считают инфузионную терапию, которая включает в себя применение кристаллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные растворы, такие, как раствор Рингера–Локка, трисоль  , хлосоль  .

    Для парентерального питания применяют растворы глюкозы, аминокислот и жировые эмульсии общей энергетической ценностью до 1500 ккал в сутки. С целью лучшего усвоения глюкозы вводят инсулин.

    При снижении общего объёма белка крови до 5 г/л показаны коллоидные растворы (например, 5–10% раствор альбумина до 200–400 мл).

    Объём инфузионной терапии составляет 1–3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела больной.

    Критериями достаточности инфузионной терапии считают уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализацию величины Ht и диуреза.

    Одновременно с инфузионной терапией назначают препараты, нормализующие метаболизм. С учётом рвоты их целесообразно назначать в парентерально: рибофлавин (1 мл 1% раствора внутримышечно), аскорбиновая кислота (до 5 мл 5% раствора внутривенно, внутримышечно), актовегин   (5 мл внутривенно), эссенциальные фосфолипиды (5 мл внутривенно).

    Терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных лёгкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным.

    Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут служит показанием к прерыванию беременности.

    СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

    1. Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, увеличение температуры тела до субфебрильных значений считают прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии.

    2. Неэффективность проводимой терапии служит показанием для прерывания беременности.

      Так, показанием для прерывания беременности служат:

    3. • отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение трёх дней;• непрекращающаяся рвота;• нарастающее обезвоживание организма;• прогрессирующее снижение массы тела;• прогрессирующая кетонурия в течение 3–4 дней;• выраженная тахикардия;• нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);• билирубинемия (до 40–80 мкмоль/л), гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;
    4. • желтушное окрашивание склер и кожи.

    ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

    Беременная должна знать, что протекающая беременность в норме физиологически может сопровождаться тошнотой и рвотой с частотой 2–3 раза в сутки. Ухудшение состояния преходящее и не требует лечения. Кроме соблюдения диеты стоит принимать легко усвояемую пищу маленькими порциями.

    Токсикозы и гестозы. Рвота

    4700

    К токсикозам и гестозам беременных относятся патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

    Нарушения, которые проявляются в ранние сроки беременности (чаще в I триместре), называются токсикозами. Если же клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то речь идет о гестозе.

    Для токсикозов характерны диспепсические расстройства и нарушения всех видов обмена. Наиболее часто в качестве токсикозов выступают рвота беременных и слюнотечение (птиализм). Реже встречаются такие осложнения беременности, как дермопатия, тетания, внутрипеченочный холестаз, острая жировая дистрофия печени и др.

    В основе развития гестозов лежат выраженные нарушения микроциркуляции. К гестозам беременных относятся водянка беременных, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Несмотря на большие успехи в лечении и профилактике гестоза, он до сих пор остается одной из основных причин материнской и перинатальной смертности.

    • Рвота беременных — проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение нормально протекающей беременности и характеризующееся диспепсическими явлениями и нарушениями всех видов обмена.
    • Рвота в ранние сроки беременности наблюдается в 40—60% случаев.
    • Существует несколько классификаций рвоты беременных.

    Одним из первых разработал классификацию А.А. Лебедев (1957):

    1. ■ I степень — фаза невроза;
    2. ■ II степень — фаза токсикоза;
    3. ■ III степень — фаза дистрофии.

    Эту классификацию модифицировал И.П. Иванов (1977):

    • ■ легкая рвота беременных;
    • ■ умеренная (средней тяжести) рвота беременных;
    • ■ тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота беременных.
    • В иностранной литературе встречается следующая классификация:
    • ■ Emesis gravidarum — состояние, аналогичное тошноте с наличием «утренней рвоты» или без нее, существенно не влияющее на общее состояние беременной;
    • ■ Hyperemesis gravidarum — состояние, аналогичное токсикозу беременных любой степени тяжести.

    Этиология токсикозов до настоящего времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают множественность причин этого осложнения беременности.

    Рвоту беременных связывают с: 

    ■ отравлением организма токсичными продуктами обмена веществ;

    1. ■ сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости;
    2. ■ психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций;
    3. ■ нарушением взаимоотношений деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов (нервнорефлекторная теория).
    4. К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся:
    5. ■ хронические заболевания ЖКТ;
    6. ■ хронические заболевания печени;
    7. ■ астенический синдром. Существует несколько теорий возникновения раннего токсикоза, часть из которых имеет историческое значение:
    8. ■ рефлекторная;
    9. ■ токсическая или интоксикационная;
    10. ■ психогенная;
    11. ■ аллергическая;
    12. ■ гормональная;
    13. ■ нейрорефлекторная.

    В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмены в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела.

    Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах.

    Первоначально нарушаются синтез белка, антитоксическая и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

    • Легкая рвота:
    • ■ общее состояние удовлетворительное;
    • ■ частота рвоты до 4—5 раз в день;
    • ■ периодическая тошнота;
    • ■ незначительное уменьшение массы тела (до 5% от исходной);
    • ■ гемодинамические показатели (частота сердечных сокращений и АД) в пределах нормы;
    • ■ отсутствие изменений в морфологическом составе крови;
    • ■ диурез в норме. Умеренно выраженная рвота:
    • ■ общее состояние средней степени тяжести;
    • ■ частота рвоты 10 раз в сутки и более;
    • ■ постоянная тошнота;
    • ■ слюнотечение;
    • ■ уменьшение массы тела на 6—10% от исходной;
    • ■ повышение температура тела до 37,5о С;
    • ■ тахикардия до 90—100 уд/мин, артериальная гипотония;
    • ■ легкая анемия;
    • ■ метаболический ацидоз;
    • ■ снижение диуреза;
    • ■ иногда положительная реакция мочи на ацетон.
    • Чрезмерная рвота:
    • ■ общее состояние тяжелое;
    • ■ частота рвоты до 20 раз в сутки;
    • ■ постоянная тошнота;
    • ■ обильное слюнотечение;
    • ■ потеря массы тела более 10% от исходной;
    • ■ повышение температура тела до 38о С;
    • ■ тахикардия до 120 уд/мин, артериальная гипотония;
    • ■ диурез резко снижен;
    • ■ повышение в крови уровня остаточного азота, мочевины, билирубина крови;
    • ■ повышение гематокрита;
    • ■ лейкоцитоз;
    • ■ снижение в крови содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов;
    • ■ протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия;
    • ■ запах ацетона изо рта, резко положительная реакция мочи на ацетон;
    1. ■ нарушение функций жизненно важных органов и систем, выраженная интоксикация и обезвоживание.
    2. Для определения степени тяжести рвоты беременных наряду с клиническим обследованием показано проведение следующих лабораторных исследований:
    3. ■ общего анализа крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит);
    4. ■ общего анализа мочи (наличие ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка);
    5. ■ биохимического анализа крови (билирубин, общий белок и белковые фракции, остаточный азот, мочевина, электролиты: калий, натрий, хлориды, трансаминазы, глюкоза, показатели кислотно-основного состояния);
    6. ■ коагулограммы.

    Распознавание рвоты беременных не представляет особых трудностей, т.к. ее возникновение связано с наступлением беременности.

    Рвота может иметь и другое происхождение: пищевая токсикоинфекция, желудочно-кишечные заболевания, поражения ЦНС.

    Кроме того, ее возникновению часто способствуют сопутствующие беременности заболевания: хронический холецистит, колит, гельминтоз, при наличии которых рвота беременных принимает особо тяжелое и затяжное течение.

    Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно. Лечение беременных с легкой рвотой можно проводить амбулаторно. При умеренно выраженной и тяжелой рвоте показано лечение в стационарных условиях.

    Основными компонентами лечения являются:

    ■ диета. В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища, которая должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Пищу необходимо принимать небольшими порциями каждые 2—3 ч в охлажденном виде и в положении лежа. Показан также прием минеральной щелочной воды в небольших объемах 5— 6 раз в день;

    ■ лечебно-охранительный режим с устранением отрицательных эмоций;

    ■ электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Этих средств может быть достаточно для лечения легкой рвоты; при умеренно выраженной и тяжелой рвоте они позволяют ограничить прием ЛС;

    ■ медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение для каждой беременной подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным.

    • Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток является показанием к прерыванию беременности.
    • Кроме того, существуют показания к экстренному прерыванию беременности:
    • ■ нарастание слабости;
    • ■ адинамия;
    • ■ эйфория или бред;
    • ■ тахикардия до 110—120 уд/мин;

    ■ артериальная гипотония до 80—90 мм рт. ст.;

    1. ■ желтушность кожи и склер;
    2. ■ боли в правом подреберье;
    3. ■ снижение диуреза до 300—400 мл/сут;
    4. ■ гипербилирубинемия;
    5. ■ повышение уровня остаточного азота, мочевины;
    6. ■ протеинурия;
    7. ■ цилиндрурия.
    8. Медикаментозная терапия должна быть комплексной и включать следующие ЛС:
    9. ■ ЛС, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;
    • ■ инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;
    • ■ ЛС, предназначенные для нормализации метаболических нарушений.
    • Наиболее рационально комплексное использование ЛС всех этих групп.
    • Первая группа ЛС включает средства, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: атропин, галоперидол, дроперидол, метоклопрамид, клемастин, прометазин, тиэтилперазин.
    • Наиболее эффективными в клиническом отношении являются следующие комбинации:
    • Дроперидол в/м 1 мл 1—2 р/сут, длительно
    • +
    • Атропин, 0,1% р-р, в/м 0,5 мл 1 —2 р/сут, длительно
    • +
    •  Клемастин в/м 1 мл 1—2 р/сут, длительно или
    •  Метоклопрамид в/м 2 мл 1—2 р/сут, длительно
    • +
    • Атропин, 0,1% р-р, в/м 0,5 мл 1 —2 р/сут, длительно. 
    • Лечение продолжают до исчезновения клинических симптомов и в соответствии с результатами лабораторных исследований.
    • При артериальной гипотонии, возникающей как следствие применения этих ЛС и самого заболевания, целесообразно введение фенилэфрина:
    • Фенилэфрин, 0,1% р-р, в/в 1 мл, количество инъекций определяют индивидуально.
    • Вторая группа ЛС предназначена для инфузионной терапии и включает:
    • ■ кристаллоиды (предназначены для ре-гидратации), представляющие собой комплексные солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид). Объем вводимых кристаллоидов должен составлять около 50% от общего объема инфузии;
    • ■ коллоиды (для дезинтоксикации): декстраны, повидон. Объем коллоидных растворов должен составлять 10—15% от объема инфузии;

    ■ парентеральное питание: 10—15% раствор декстрозы и 5—10% раствор аминокислот. Объем вводимых средств для парентерального питания должен составлять не менее 35—40% от общего объема инфузии.

    1. Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки.
    2. Продолжительность лечения определяется клинико-лабораторными показателями.
    3. На фоне инфузионной терапии назначают ЛС, нормализующие метаболические нарушения:
    4. Кокарбоксилаза в/в 100 мг 1 р/сут, 3—4 нед
    5. +
    6. Рибофлавин в/м 0,01 г (1 мл 1% р-ра) 1 р/сут, 3—4 нед
    7. +
    8. Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в 5 мл 1 р/сут, 3—4 нед
    9. +
    10. ЛС, полученное из селезенки крупного рогатого скота, в/м 2 мл 1 р/сут, 10 сут; при упорной рвоте в/м 2 мл
    11. 2 р/сут (до улучшения общего состояния), затем снижение дозы до 1 мл 2 р/сут, 3—4 нед
    12. +
    13. Инозин внутрь 0,2 г 3 р/сут, 3—4 нед
    14. +
    15. Фолиевая кислота внутрь 0,001 г 3 р/сут, 3—4 нед. 
    16. Комбинация этих ЛС восстанавливает цикл Кребса, а также нормализует окислительно-восстановительные процессы в клетках.

    Критериями эффективности инфузионной терапии являются уменьшение выраженности обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза. Об эффективности проводимой комплексной терапии судят по прекращению рвоты, нормализации общего состояния, постепенному увеличению массы тела, нормализации анализов крови и мочи.

    Применение нейролептических средств, оказывающих разнообразное влияние на центральную и периферическую нервную систему, вызывает сухость во рту, жажду, общую слабость, часто тахикардию. Отмену ЛС необходимо проводить постепенно, т.к. резкая отмена может вызывать рецидив заболевания.

    Дроперидол противопоказан при экстрапирамидных нарушениях и у лиц, длительно получавших гипотензивные средства. Кроме того, его с осторожностью применяют при декомпенсации сердечной деятельности, нарушениях внутри-сердечной проводимости, выраженном атеросклерозе.

    Прогноз при легкой рвоте беременных благоприятный. Это состояние быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10—15% беременных может переходить в следующую стадию.

    Прогноз при умеренно выраженной рвоте также благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется комплексное лечение.

    Прогноз при чрезмерной рвоте не всегда благоприятный. При появлении угрожающих признаков беременность прерывают.

    В.И. Кулаков, В.Н. Серов

    Лечение рвоты беременных легкой степени

    Лечение легкой степенирвоты беременных может проводитьсяамбулаторно. Лечебные мероприятиявключают коррекцию диеты, седативнуютерапию, метаболическую терапию,физиолечение.

    Диета:

    • частый прием пищи 6-8 р. в день небольшими порциями, в холодном или слегка подогретом виде;
    • прием пищи в горизонтальном положении (лежа в потели);
    • пища должна быть желанная, аппетитная, вкусная, витаминизированная, сбалансирована по содержанию белков, жиров, углеводов.
    • обильное питье 2,0-2,5 л. в сутки,
    • возможно использовать питательные смеси: Берламин-Модуляр(2 ст.л. растворить в 200 мл. теплой воды 30-50° C – 2-3 раза в сутки).

    Седативная терапия

    • новопассид1 таб. 2 раза в день,
    • персен1 таб. 2-3 раза в день,
    • тореканпо 6,5 мг 3 раза в день;

    Метаболическая терапия

    • хофитолпо 2 табл. 3 раза в сутки (3-4 нед), обладает гепатопротективной и антиоксидантной активностью;
    • поливитамины: пренатал-витрум(элевити т.д.);
    • аскорбиновая кислотапо 0,05 3 раза в день.

    Физиолечение

    • электросон № 5,
    • иглорефлексотерапия № 6;

    Неотложная помощь при умеренной и чрезмерной рвоте беременных

    При развитии тяжелыхформ раннего токсикоза беременнойпоказана экстренная госпитализацияв гинекологический стационар. Перед ипри транспортировке необходимо:

    • Контакт с веной, начать инфузию в/в кап. р-р Рингера-Локка400,0, илир-ра глюкозы5% 400,0, или физ.р-р400,0;
    • Седуксен0,5% — 2,0 в/м илидимедрол1%-1,0 в/м илипипольфена25 мг в/м;
    • Витаминотерапия: р-р тиамина бромида3% -1,0 в/м ;р-р пиридоксина гидрохлорида 5% — 1,0 в/м ;р-р цианкобаламина0,01%- 1,0 в/м,р-р аскорбиной кислоты5% 5,0 в/в струйно.

    Показания для прерывания беременности при тяжелой рвоте беременных является неэффективность терапии:

    • неэффективность интенсивной терапии (48 час)
    • непрекращающаяся рвота;
    • нарушение функций печени (гипербилирубинемия, желтуха);
    • неврологические расстройства;
    • нарушение электролитного обмена и КОС;
    • стойкая тахикардия и изменения ЭКГ;
    • наличие ацетона в моче и увеличение его уровня

    Поздний гестоз беременных

    • Данная патологияразвивается в результате нарушенияадаптационных механизмов организмабеременной под влиянием внешних ивнутренних факторов.
    • Среди этиологическихфакторов в возникновения позднегогегстоза сегодня принято выделять:изменение активности ЦНС и ВНД, нарушениеобмена биогенных аминов; снижениереактивности организма; сенсибилизациюк тканям плодного яйца; нарушениегормональной регуляции; нарушениеплацентарного барьера; генетическуюпредрасположенность.
    • Основные звенья патогенезав развитии данного состояния:
    • генерализованная вазоконстрикция
    • гиповолемия
    • нарушение реологических свойств крови
    • развитие ДВС синдрома
    • нарушение кровообращения в жизненно важных органах.

    Классификация позднего гестоза

    МКБ-Хпересмотра

    • 642.4 Легкая или неуточненная преэклампсия
    • 642.5 Тяжелая преэклампсия
    • 642.6 Эклампсия
    • 642.7 Преэклампсия или эклампсия, наслаивающаяся на существующую раннее гипертонию
    1. Клиническаядиагностика позднего гестоза.
    2. К ранним признакампозднего гестоза относятся: синдромлабильности артериального давления,асимметрия артериального давления,никтурия, периодическая патологическаяприбавка массы тела
    3. Классическая клиническаякартина позднего гестоза характеризуетсяразвитием триады В. Цангемейстера,включающей появление у беременной:
    • Отеков
    • Протеинурии
    • Гипертензии (артериальной)

    Отеки беременных

    Развитие отечногосиндрома, сопровождается:

    • нарастанием массы тела после 20 нед. Беременности
      • > 400 г/нед
      • >2000 г/месс
      • >13 кг/40нед
    • снижением диуреза

    • повышением гидрофильности тканей, характе

    • Классификация отеков
    • I ст. – отеки локализованынижними конечностями;
    • II ст. – распространяютсяна переднюю брюшную стенку, верхниеконечности;

    III ст. – генерализацияотеков (лицо, анасарка).

    Протеинурия

    Протеинурией –патологической потерей белка с мочойпосле 20 нед беременности считаетсяпотеря белка более: 0,33‰ в однократнойпробе и более 0,1 г/л в суточном количествемочи.

    Потеря белка свыше 3 г/сут. представляет угрозу для жизни плода и требует немедленного родоразрешения.

    Артериальная гипертензия

    Проявлением гипертензионногосиндрома у беременных принято считать:повышение АД после 20 нед. беременностина 25-30% от исходного; первичный подъемСД на 30 мм.рт.ст.; подъем ДД на 15 мм.рт.ст.и более.

    Таблица 3Классификация тяжести артериальнойгипертензии

    Степень тяжести АД (мм.рт.ст.) САД (мм.рт.ст.)
    I До 159/90 До 120
    II До 170/100 120-130
    III Более 170/100 Более 130

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector